근로자라면 모두가 산재처리방법이나 산재기준, 산재급여에 대해 궁금해합니다. 하지만 근로자 모두가 위험으로부터 보호받을 수 있도록 도와주는 산재보험인데도 불구하고 현실에서는 벽이 높은 것이 사실인데요. 오늘은 일하다 다쳐도 더 이상 걱정 안 하실 수 있도록 발전된 산재처리방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.
산재보험이 무엇이며 산재적용대상은 누구인지?
먼저 우리들의 산재지식이 어느정도인지 체크 한번 해보도록 하겠습니다. 택배기사가 업무 중 다치면 산재보험 받을 수 있을까요. 여기서 업무란 당연히 배달을 말하는 것입니다.
정답은 가능하다입니다. 택비기사는 물론 보험설계사, 퀵서비스기사, 방문판매원, 화물차주 등 18개 직종의 특수형태근로종사자 분들도 산재보험의 혜택을 받을 수 있습니다. (새마을금고, 신협 공제모집인은 2024년 1월 1일부터 시행) 특히 올해 7월 1일부터는 택배 지선과 간선기사, 마트와 편의점 상품 운송기사, 자동차 또는 곡물 등을 운반하는 화물차주까지 보상받을 수 있도록 확대되었습니다.
산재보험이 무엇일까요. 산재보험은 일하다가 다쳤을때 산재근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위해 국가가 책임을 지고 운영하는 의무보험입니다. 산재처리를 받기 위해서는 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망 그리고 출퇴근재해로 인정받아야 합니다. 반드시 업무상의 범위에 있어야 하며 4일 이상의 치료(요양)가 필요한 경우에 해당됩니다.
따라서 근로자의 고의, 자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상, 질병, 장해 또는 사망은 산재처리를 받을 수 없습니다.
산재보험은 1964년 500인 이상 사업장부터 적용되기 시작하여 1065년에 200인 이상 사업장, 2000년는 1인 이상 사업장까지 확대되었고 2018년부터는 잠시라도 근로자를 사용하는 모든 사업장으로 적용되기에 이르렀습니다. 말 그대로 근로자라면 산재보험의 혜택을 받을 수 있는 것입니다.
산재처리로 받을 수 있는 급여의 종류는 근로자의 평균임금을 기준으로 장해급여, 유족급여, 휴업급여, 상병보상연금, 간병급여, 요양급여, 장례비로 나누어집니다.
산재처리에 가장 중요한 것은 업무상 사고인지, 업무상 질병인지, 출퇴근재해인지 여부인데요. 업무상 사고는 비교적 산재인정 가능성이 많은 편인데 비해 업무상 질병은 오랜 기간 법정싸움까지 가는 경우다 허다합니다. 매스컴에서도 산재처리로 유족과 기나긴 법정분쟁을 하는 것을 많이 보셨을 겁니다.
업무상 질병이란 업무상 과로 등으로 인한 뇌심혈관계 질병, 신체에 부담을 주는 업무를 수행하다 발생한 근골격계 질병, 화학물질 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 등 업무와 관련하여 발생한 질병을 말합니다.
출퇴근재해는 좀 알쏭달쏭하시죠. 요약해서 정리하자면 주거지를 출발하여 근무지로 출근 또는 업무를 마치고 귀가하던 중 발생한 사고로 도보, 대중교통, 자가용 등 교통수단에 관계없이 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하던 중 발생한 사고를 말합니다.
하지만 출퇴근을 하던 중 개인적인 사유로 경로를 벗어나거나 멈춘 경우 출퇴근재해로 인정받을 수 없다고 하니 주의하셔야 합니다. 예외적으로 필요성이 인정되는 경우에는 예외로 한다고는 하지만 이런 것이 큰 문제로 남게 됩니다.
우리나라의 산재제도는 많은 발전을 거듭한 것이 사실입니다. 특히 그동안 논란이 되었던 둘 이상의 사업장에 근무하면서 보상처리의 주체가 불분명해지는 문제까지도 모두 폐지되었으니까요. 즉 특수형태근로종사자 전속성이라고 하는건데요. 둘이상의 사업장에 종사하는 특수형태근로종사자의 주된 사업장을 결정했던 것으로 주된 사업장에서의 보험관계를 적용하다 보니 다른 사업장 사고가 보상을 못 받는 병폐가 있었습니다. 얼마나 억울하고 답답했을까요. 하지만 이 전속성 제도도 2023년 7월을 기해 폐지되었다고 하니 정말 공평해진 것 같습니다.
현재 사업주 즉 노무제공자는 산재신고를 하지 않으면 300만 원의 과태료 처분을 받게 되는데 일부 적용제외 신청사유가 있는데 크게 세 가지입니다. 부상질병, 임신, 출산, 육아로 인해 1개월 이상 휴업하는 경우, 사업주의 귀책사유에 따른 1개월 이상 휴업하는 경우, 천재지변과 감염병 확산 등으로 인한 1개월 이상 휴업하는 경우입니다.
산재처리 신청방법은 어렵지 않나요
산재처리 신청방법은 어렵지 않습니다. 보통 회사에 근무하시는 분이라면 회사에서 처리를 해주게 됩니다. 하지만 일반적인 상식을 벗어나는 분쟁의 소지가 있는 경우 회사에서 기피하기도 하게 되는데요.
기본적인 산재보험 보상과 재활 서비스 절차는 다음과 같습니다.
여기서 핵심은 이렇습니다. 업무와 관련하여 다치셔서 4일 이상 요양이 필요하다고 판단이 되면 요양급여신청서에 재해발생경위 등을 정확히 작성하여 의료기관의 의학적 소견인 진단서를 첨부하여 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역본부 또는 지사로 제출하면 되는 것입니다.
단 교통사고 등 제삼자가 개입되어 있는 경우는 제3자 가해행위에 의한 재해발생신고서 및 확인서 등을 함께 제출하여야 합니다.
업무상 재해에 대한 판정 절차는 다음과 같습니다.
다음은 산재 장해 판정 절차입니다.
따라서 아래와 같은 근로복지공단 각 지역본부(지사)에서 결정한 산업재해보상보험법상의 보험급여에 관한 결정에 불복이 있는 경우에는 권리구제를 받을 수 있는 기회를 제공하니 안심하셔도 됩니다.
산재처리 신청과정에서 궁금 사항 모음 정리
1. 산재치료기간을 연장하고 할 때
- 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 산재근자의 치료기간을 연장할 필요가 있을 때에는 그 산재근로자의 상병 경과, 치료 예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 3개월 단위로 하여 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출해야 합니다.
2. 산재보험 의료기관을 옮기고자 할 때
- 일부 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전에 승인을 받아야 하며 의료기관 변경 요양신청서에 해당 사유를 적어 제출하면 됩니다.
3. 산채치료가 끝나고 재발하거나 악화되었을 때
- 치료가 끝난 후 재발하거나 치료 당시 보다 상태가 악화되어 다시 치료가 필요한 경우 의사의 소견을 받아 재요양 신청을 할 수 있습니다.
4. 산채치료 중에 새로운 병이 발견된 경우
- 업무상 재해로 산재 치료를 받는 중 재해와 관련한 부상이나 질병이 추가로 발생한 경우 치료를 추가로 받을 수 있습니다. 특히 산재치료를 받기 위해 병원으로 가던 중 사고도 승인을 받아 치료가 가능합니다.
5. 산재 승인 전에 들어간 의료 비용 청구
- 산재 승인전에 치료비, 간병료, 이송료, MRI 비용 등 도 청구하여 지급받을 수 있습니다. 산재신청을 하고 산재 여부가 결정 날 때까지는 건강보험으로 우선 적용하여 치료를 받고 청구할 수 있습니다. 하지만 아래 그림을 보시면 해당 안 되는 경우가 있으니 유의하셔야 하며 근로복지공단은 본인부담금 확인제도도 운영하고 있으니 이용하셔도 좋을 것 같습니다.
6. 치료 중 일하지 못한 경우 월급을 받을 수 있나요
- 산재 요양으로 인하여 취업하지 못한 산재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 4일 이상의 요양(입원이나 통원)으로 취업하지 못한 기간에 대해 평균임금의 70%를 휴업급여로 받을 수 있습니다. 모바일 앱 'TOUCH 고용산재' 또는 '정부 24'를 이용하여 휴업급여를 청구할 수 있습니다.
7. 장해가 발생한 경우
- 치료를 받았으나 장해가 남은 경우 장해등급에 해당되는 지급일수에 평균임금을 곱하여 지급받게 됩니다. 제출처는 치료를 종결한 의료기관 소재지를 관할하는 지사 또는 지역본부에 제출하셔야 합니다.
장해급여청구서가 접수되면 공단지사, 통합심사기관 및 장해전문진단 기관에서 장해등급을 결정하게 됩니다.
장해진단서 상 위 어느 하나에 해당하는 장해이어야 하며 장해진단서상 장해등급이 명확하지 않은 경우를 포함하되 장해등급 인정기준에 미달함이 명확한 경우에는 제외하게 됩니다.
산재처리 중 특히 질병은 승인율이 크게 높지 않다고 합니다. 특히 허리디스크 이런 건 참 애매모호한 경우가 많습니다.
하지만 자신의 업무와 연관성이 있다면 고민하지 마시고 근로복지공단에 신청을 해보시는 게 현명한 방법입니다.
그리고 주변에 참 안타까운 분들이 많은데 산재처리를 해주겠다고 접근하는 이상한 분들이 많으니 유의하시기 바랍니다.
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